小兒骨科是骨科專業(yè)一個重要的分支，基本涵蓋了兒童骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、畸形、骨腫瘤、代謝性骨病等各類骨科疾患，屬于“麻雀雖小，五臟俱全”的骨科亞?？啤Ｓ捎趦和趋?、肌肉及關(guān)節(jié)都處在生長發(fā)育期，因此許多疾病的治療原則與成人差別很大。然而目前我國小兒骨科發(fā)展并不平衡，小兒骨科人才匱乏，基層醫(yī)院存在很多成人骨科醫(yī)師兼顧處理兒童骨科患兒的情況。

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科是目前蕪湖乃至皖南地區(qū)唯一獨立建制的小兒骨科，承擔(dān)了蕪湖及周邊骨科患兒的醫(yī)療救治工作，解決了當(dāng)?shù)卮祟?/span>患兒就診難的問題。作為成立蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科的發(fā)起人，兒童骨科主任張軍表示：“中醫(yī)藥在治療小兒骨傷類疾病上有其獨特的優(yōu)勢，例如針對小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折，中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復(fù)位技術(shù)、小夾板外固定技術(shù)以及中藥內(nèi)服、外用都是中醫(yī)獨特的治療方法，采用這類方法保守治療的兒童，在骨折臨床愈合時間、治療成本等方面較手術(shù)治療普遍具有一定的優(yōu)勢?！?/span>

我國小兒骨科發(fā)展不平衡

《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》指出，兒童是國家的未來、民族的希望。多年來我國兒科醫(yī)生緊缺，兒科醫(yī)療資源相對于成人嚴(yán)重不足。就小兒骨科而言，在全國范圍內(nèi)發(fā)展并不均衡，一些地市級醫(yī)院尚無條件設(shè)置專門的小兒骨科，經(jīng)過小兒骨科專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師更是短缺。

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科是蕪湖乃至皖南地區(qū)唯一獨立建制的小兒骨科。張軍表示：“我們科目前已開設(shè)單獨的門診、急診和病房，從門診、急診到住院，初步形成了小兒骨科完整的診療體系，可為骨科患兒進(jìn)行全面、便捷、規(guī)范的診療。我們的目標(biāo)是立足蕪湖、輻射皖南，打造一支本地區(qū)規(guī)模較大、技術(shù)水平較高的特色?？?，更好地為骨科患兒提供高質(zhì)量的診療服務(wù)?！?/span>

談及蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科成立的背景，張軍說：“由于小兒骨科風(fēng)險高、醫(yī)患交流困難、患兒病情變化快，很少有醫(yī)生愿意涉足。2016年之前蕪湖乃至皖南地區(qū)都沒有專業(yè)的小兒骨科，導(dǎo)致許多骨 科患兒無法在本地得到專業(yè)規(guī)范的治療，大量患兒轉(zhuǎn)診到合肥、南京、上海、北京等地，給本地家庭和社會帶來了較大的負(fù)擔(dān)。為改變這一現(xiàn)狀，2016年我們率先成立了蕪湖地區(qū)最早的小兒骨科專病門診，從門診開始做起，逐步形成聚集效應(yīng)，并對其進(jìn)行規(guī) 范化、專業(yè)化的整合。經(jīng)過4年多的積累和努力，在蕪湖市衛(wèi)健委和醫(yī)院的大力支持下，2021年元月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科病區(qū)正式揭牌運行?！?/span>

手術(shù)中的張軍

為利用好后發(fā)優(yōu)勢，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科采取高起點布局。張軍表示：“科室成立之初，我們就積極與長三角的上海、南京等地兒童醫(yī)院的知名 小兒骨科專家進(jìn)行對接，柔性引進(jìn)了數(shù)位業(yè)界專家， 請他們定時定點到醫(yī)院坐診、查房、講座、指導(dǎo)手術(shù)，進(jìn)行幫扶。經(jīng)過2年多的運行，目前我科已經(jīng)基本承擔(dān)起蕪湖及周邊地區(qū)骨科患兒的醫(yī)療保障和救治工作，同時也承擔(dān)了本地區(qū)小兒骨科的臨床教學(xué)和科研工作。通過每年舉辦省、市級小兒骨科繼續(xù)教 育班，使蕪湖地區(qū)小兒骨科的診療水平得到了較大的提升?！?/span>

張軍介紹，目前蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科年門診量約1萬人次，急診約 3500人次，年出院患兒約1000人次，并呈逐年上升趨勢?；旧弦呀?jīng)覆蓋了蕪湖及周邊患兒的正常就診需求，使蕪湖地區(qū)骨科患兒轉(zhuǎn)外就診率2年內(nèi)下降了近70％，將絕大部分骨科患兒留在本地治療，同時也減輕了合肥、南京、上海等地小兒骨科的壓力。安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨 科雖然成立時間不長，但團(tuán)隊正在以“只爭朝夕，時不我待”的緊迫感，在學(xué)科發(fā)展的道路上一路向前。

最大限度保護(hù)骨骺

提起兒科，我們經(jīng)常會說“兒童不是成人的縮小版”，這句話對小兒骨科也同樣適用。與成人不同，兒童的骨骼、肌肉等處于生長發(fā)育中，其解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學(xué)性能都在不斷變化，因此兒童的治療原則與成人不同，不能以成人的思維方式治療兒童骨科疾病。

張軍表示，兒童骨科治療的原則是：在規(guī)范化、微創(chuàng)化、個體化治療的基礎(chǔ)上，盡可能減少對兒童生長發(fā)育的影響，最大限度地恢復(fù)肢體的外觀和功能。 例如兒童骨折內(nèi)固定方案與成人有著較大區(qū)別，成人希望內(nèi)固定材料越堅強、固定越牢固越好，而兒童 則更要求內(nèi)固定越少、干擾越小越好。因此，小兒骨科在選擇內(nèi)固定材料時，考慮到兒童旺盛的生長修復(fù)能力，我們更多地選擇克氏針、彈性釘以及可吸收材料之類的簡單內(nèi)固定，更多地重視外固定治療，以避免或減少手術(shù)的二次傷害。

小兒骨科的疾病主要包括先天性和發(fā)育性畸形、骨與關(guān)節(jié)損傷、肌肉和骨骼系統(tǒng)腫瘤及部分骨代謝性疾病。據(jù)張軍介紹，對于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科來說，目前仍以急性骨、關(guān)節(jié)以及軟組織損傷等創(chuàng)傷類疾病為主導(dǎo)，比例達(dá)60%~70%，常見的畸形矯正通常在寒暑假期間比例會有所上升，達(dá)到40%~50%。

小兒骨科的診療對象主要為兒童和青少年，張軍表示：“國內(nèi)不同醫(yī)院界定小兒骨科就診年齡的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，分別以18周歲、16周歲、14周歲為標(biāo)準(zhǔn)，我們醫(yī)院是以14周歲為界。兒童是骨骼發(fā)育未成熟的群體，雖然有的兒童身高、體重超標(biāo)，但從骨骼發(fā)育來說他們還是屬于兒童。”

張軍表示：“兒童骨骼生長迅速，最重要的特點 是骨骺處于活躍狀態(tài)。骨、關(guān)節(jié)的發(fā)育與骨骺密切相關(guān)，在處理兒童骨、關(guān)節(jié)損傷過程中要最大限度保護(hù)骨骺，盡量減少對它的干擾，避免后期因骨橋形 成、骨骺早閉等并發(fā)癥引起繼發(fā)性畸形，或者給生長發(fā)育造成一定影響?！?/span>

兒童的骨骼既能因某些損傷因素而出現(xiàn)畸形，也能使一些畸形在生長發(fā)育中自行糾正。張軍表示，一些特殊部位的骨折我們會嘗試采用保守治療，例如 兒童常見的鎖骨骨折，14周歲以下的患兒，我們的保守治療率接近 100%；在鎖骨骨折的復(fù)位過程中，很多時候并不是要實現(xiàn)解剖復(fù)位，而是利用“8”字繃帶 技術(shù)維持鎖骨的力線，更多地讓其通過自身修復(fù)達(dá)到正常解剖位置，這是針對兒童骨折一種特有的治療方式。

張軍表示：“在小兒骨科矯形中，時機的把握也非常重要，例如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的兒童，根據(jù)年齡和畸形程度的差異一般采用不同的治療方式。對于1歲以內(nèi)的兒童，我們更多地采用外展支具或者微創(chuàng)技術(shù)，通過內(nèi)收肌松解、手法復(fù)位，配合髖人字石膏來維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；對于大齡兒童多采用骨盆和股骨近端截骨的方式治療。對一些先天性馬蹄 內(nèi)翻足的兒童，出生后1周我們就可以進(jìn)行手法配 合石膏矯正治療，經(jīng)過 3~4 次石膏矯形，結(jié)合跟腱松解，加上后期功能康復(fù)，患兒通常不會留下殘疾?！?/span>

杉樹皮小夾板技術(shù)

中西醫(yī)結(jié)合治療小兒骨傷是蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科的一大特色，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院的戴氏正骨法入選了安徽省第四批省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。

實際上，與西醫(yī)通常使用石膏固定不同，中醫(yī)自古以來就有采用小夾板技術(shù)的傳統(tǒng)。張軍表示：“皖南山區(qū)盛產(chǎn)水杉，水杉樹的樹皮非常適合做小夾板，我們骨傷科先輩們就地取材，將杉樹皮制作成小夾板。我們每年都會定期到皖南山區(qū)采集杉樹皮，經(jīng)過除蟲、風(fēng)干、壓制等工藝，純手工制作成杉樹皮夾板，具有彈性優(yōu)良、透氣性好、輕便等優(yōu)點，非常適合兒童四肢骨折使用?！?/span>

張軍以兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折為例說：“我們在傳統(tǒng)手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，由醫(yī)生現(xiàn)場裁剪出一個與患兒肢體相似的夾板，配合壓墊技術(shù)對骨折進(jìn)行固定。 與一些地區(qū)采用的成型夾板相比，我們的醫(yī)生更像 手工藝人一樣量體裁衣，類似于現(xiàn)在熱門的3D打印 技術(shù)，對骨折實現(xiàn)個體化治療，這是小夾板技術(shù)的精華。”他表示：“兒童的生長發(fā)育是一個動態(tài)過程，我們采用小夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折的類型，現(xiàn)場制作不同類型的紙壓墊，壓在骨折周圍的特定部位，利用小夾板的彈性持續(xù)擠壓，幫助骨折持續(xù)復(fù)位。讓患兒早期進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)屈伸活動，在手指活動過程中，通過前臂肌肉擠壓，使骨折斷端處于微動狀態(tài)，并自行調(diào)整到正常解剖位置。通過小夾板和壓墊技術(shù)，可以有效糾正骨折殘余移位和成角，真正體現(xiàn)了“動靜結(jié)合，筋骨并重”的治療原則，成為中醫(yī)的特色治療方式。在我們科，80%以上的橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒均通過中醫(yī)傳統(tǒng)治療，實現(xiàn)了幾乎沒有并發(fā)癥的臨床愈合。

“用小夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折舒適、輕便且透氣，同時肩、肘關(guān)節(jié)活動不受限制，非常適合兒童使 用。不過兒童天性好動，對采用小夾板治療的患兒需要定期復(fù)診，交代家長隨時觀察肢體末梢的血循環(huán)，及時對夾板松緊度進(jìn)行調(diào)整，降低因夾板過于松動導(dǎo)致骨折發(fā)生移位的風(fēng)險?！睆堒姳硎?。

其實在實際操作中，使用小夾板相對于打石膏更加復(fù)雜，因為小夾板全靠醫(yī)生根據(jù)患兒體型大小和受傷部位的不同，現(xiàn)場裁剪成不同形狀的夾板，進(jìn)行選擇性固定。張軍說：“這對夾板的厚薄、彈性度 以及裁剪方式和舒適度都有相當(dāng)高的要求，中醫(yī)注重傳承，正是前輩們積累了豐富的經(jīng)驗，一代代地傳承下來，最終形成了被高度認(rèn)可的治療方式?！?/span>

張軍表示：“中醫(yī)骨傷傳統(tǒng)手法復(fù)位技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，尤其在小兒四肢骨折中的運用上，很多骨傷前輩們積累了豐富的臨床經(jīng)驗，我們也沿用到現(xiàn)在。 除了復(fù)位技術(shù)，我們科在前輩的驗方中還開發(fā)了很多各具特色的院內(nèi)制劑，如十七味大活血膠囊、金黃膏、活血膏、騰藥方等；對于損傷早期腫脹嚴(yán)重的患兒，可以外敷涼血消腫止痛藥物，在后期需要功能康復(fù)時，可以使用活血化瘀藥物，改善血循環(huán)?！?/span>

相比手術(shù)治療，采用中醫(yī)藥傳統(tǒng)方式治療，能夠縮短愈合的時間。張軍說：“通過大樣本觀察，對于兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，采用中醫(yī)傳統(tǒng)方式治療的患兒較手術(shù)治療在愈合時間上普遍縮短。因為手 術(shù)或多或少會對局部血運造成一定干擾，而手法復(fù)位加小夾板固定的保守治療，對血運干擾非常小，更符合現(xiàn)代生物力學(xué)原理，愈合反而會更快一些?！?/span>

針對先天性或發(fā)育性畸形，以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少病殘率為目標(biāo)。蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科與蕪湖市婦幼保健院合作，在蕪湖地區(qū)開展了“嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）篩查”工作。張軍表示：“這項工作北京和上海等一線城市開展得較早，蕪湖則起步較晚。我們與蕪湖市婦幼保健院合作，對蕪湖地區(qū)的高危嬰幼兒進(jìn)行了廣泛篩查，這項篩查將蕪湖市婦幼保健院在兒童保健和疾病篩查領(lǐng)域的前瞻性和我們科室在治療方面的優(yōu)勢結(jié)合起來，對篩查出的高危，甚至發(fā)育異常的嬰幼兒劃分為不同年齡段，按照嬰幼兒、小齡兒童和大齡兒童進(jìn)行分類，結(jié)合髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的程度進(jìn)行科學(xué)管理和規(guī)范治療?！?/span>

張軍下鄉(xiāng)義診

目前，張軍團(tuán)隊正在進(jìn)行“蕪湖地區(qū)兒童髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的流行病學(xué)調(diào)查”課題。張軍表示：“兒童髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎是小兒骨科臨床常見的疾病，尤其在整個江南地區(qū)相當(dāng)普遍，但其發(fā)病原因仍存在一定爭議。這項課題旨在通過對蕪湖地區(qū)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患兒進(jìn)行摸底，對其發(fā)病因素進(jìn)行分析和分類，這對后期治療和干預(yù)很有意義。我們還計劃結(jié)合中醫(yī)院的特點進(jìn)行有針對性的中藥研發(fā)。目前自擬方劑前期藥物毒理試驗已經(jīng)結(jié)束，藥物安全性方面已在動物實驗中得到驗證，接下來將進(jìn)入臨床試驗階段。”