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  小兒骨科是骨科專業(yè)一個重要的分支，基本涵蓋了兒童骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、畸形、骨腫瘤、代謝性骨病等各類骨科疾患，屬于“麻雀雖小，五臟俱全”的骨科亞?？?。由于兒童骨骼、肌肉及關(guān)節(jié)都處在生長發(fā)育期，因此許多疾病的治療原則與成人差別很大。然而目前我國小兒骨科發(fā)展并不平衡，小兒骨科人才匱乏，基層醫(yī)院存在很多成人骨科醫(yī)師兼顧處理兒童骨科患兒的情況。

  安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科是目前蕪湖乃至皖南地區(qū)唯一獨(dú)立建制的小兒骨科，承擔(dān)了蕪湖及周邊骨科患兒的醫(yī)療救治工作，解決了當(dāng)?shù)卮祟惢純壕驮\難的問題。作為成立蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童 骨科的發(fā)起人，兒童骨科主任張軍表示：“中醫(yī)藥在治療小兒骨傷類疾病上有其獨(dú)特的優(yōu)勢，例如針對小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折，中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復(fù)位技術(shù)、小夾板外固定技術(shù)以及中藥內(nèi)服、外用都是中醫(yī)獨(dú)特的治療方法，采用這類方法保守治療的兒童，在骨折臨 床愈合時間、治療成本等方面較手術(shù)治療普遍具有一定的優(yōu)勢?！?/span>

  我國小兒骨科發(fā)展不平衡

  《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》指出，兒童是國家的未來、民族的希望。多年來我國兒科醫(yī)生緊缺，兒科醫(yī)療資源相對于成人嚴(yán)重不足。就小兒骨科而言，在全國范圍內(nèi)發(fā)展并不均衡，一些地 市級醫(yī)院尚無條件設(shè)置專門的小兒骨科，經(jīng)過小兒骨科專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師更是短缺。

  安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科是蕪湖乃至皖南地區(qū)唯一獨(dú)立建制的小兒骨科。張軍表示：“我們科目前已開設(shè)單獨(dú)的門診、急診和病房，從門診、急診到住院，初步形成了小兒骨科完整的診療體系，可為骨科患兒進(jìn)行全面、便捷、規(guī)范的診療。我們的目標(biāo)是立足蕪湖、輻射皖南，打造一支本地區(qū)規(guī)模較大、技術(shù)水平較高的特色專科，更好地為骨科患兒提供高質(zhì)量的診療服務(wù)?！?/span>

  談及蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科成立的背景，張軍說：“由于小兒骨科風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)患交流困難、患兒病情變化快，很少有醫(yī)生愿意涉足。2016 年之前蕪湖乃至皖南地區(qū)都沒有專業(yè)的小兒骨科，導(dǎo)致許多骨 科患兒無法在本地得到專業(yè)規(guī)范的治療，大量患兒轉(zhuǎn)診到合肥、南京、上海、北京等地，給本地家庭和社 會帶來了較大的負(fù)擔(dān)。為改變這一現(xiàn)狀，2016年我們率先成立了蕪湖地區(qū)最早的小兒骨科專病門診，從門診開始做起，逐步形成聚集效應(yīng)，并對其進(jìn)行規(guī) 范化、專業(yè)化的整合。經(jīng)過4年多的積累和努力，在蕪湖市衛(wèi)健委和醫(yī)院的大力支持下，2021年元月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科病區(qū)正式揭牌運(yùn)行。”

手術(shù)中的張軍

  為利用好后發(fā)優(yōu)勢，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科采取高起點(diǎn)布局。張軍表示：“科室成立之初，我們就積極與長三角的上海、南京等地兒童醫(yī)院的知名 小兒骨科專家進(jìn)行對接，柔性引進(jìn)了數(shù)位業(yè)界專家， 請他們定時定點(diǎn)到醫(yī)院坐診、查房、講座、指導(dǎo)手術(shù)，進(jìn)行幫扶。經(jīng)過2年多的運(yùn)行，目前我科已經(jīng)基本承擔(dān)起蕪湖及周邊地區(qū)骨科患兒的醫(yī)療保障和救治工作，同時也承擔(dān)了本地區(qū)小兒骨科的臨床教學(xué)和科研工作。通過每年舉辦省、市級小兒骨科繼續(xù)教 育班，使蕪湖地區(qū)小兒骨科的診療水平得到了較大的提升?！?/span>

  張軍介紹，目前蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科年門診量約1萬人次，急診約 3500人次，年出院患兒約1000人次，并呈逐年上升趨勢。基本上已經(jīng)覆蓋了 蕪湖及周邊患兒的正常就診需求，使蕪湖地區(qū)骨科患 兒轉(zhuǎn)外就診率2年內(nèi)下降了近70％，將絕大部分骨科患兒留在本地治療，同時也減輕了合肥、南京、上海等地小兒骨科的壓力。安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨 科雖然成立時間不長，但團(tuán)隊(duì)正在以“只爭朝夕，時不我待”的緊迫感，在學(xué)科發(fā)展的道路上一路向前。

  最大限度保護(hù)骨骺

  提起兒科，我們經(jīng)常會說“兒童不是成人的縮小版”，這句話對小兒骨科也同樣適用。與成人不同，兒童的骨骼、肌肉等處于生長發(fā)育中，其解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學(xué)性能都在不斷變化，因此兒童 的治療原則與成人不同，不能以成人的思維方式治療兒童骨科疾病。

  張軍表示，兒童骨科治療的原則是：在規(guī)范化、微創(chuàng)化、個體化治療的基礎(chǔ)上，盡可能減少對兒童生 長發(fā)育的影響，最大限度地恢復(fù)肢體的外觀和功能。 例如兒童骨折內(nèi)固定方案與成人有著較大區(qū)別，成 人希望內(nèi)固定材料越堅(jiān)強(qiáng)、固定越牢固越好，而兒童 則更要求內(nèi)固定越少、干擾越小越好。因此，小兒骨科在選擇內(nèi)固定材料時，考慮到兒童旺盛的生長修 復(fù)能力，我們更多地選擇克氏針、彈性釘以及可吸收 材料之類的簡單內(nèi)固定，更多地重視外固定治療，以避免或減少手術(shù)的二次傷害。

  小兒骨科的疾病主要包括先天性和發(fā)育性畸 形、骨與關(guān)節(jié)損傷、肌肉和骨骼系統(tǒng)腫瘤及部分骨代 謝性疾病。據(jù)張軍介紹，對于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科來說，目前仍以急性骨、關(guān)節(jié)以及軟組織損傷等創(chuàng) 傷類疾病為主導(dǎo)，比例達(dá) 60%~70%，常見的畸形矯正通常在寒暑假期間比例會有所上升，達(dá)到 40%~50%。

  小兒骨科的診療對象主要為兒童和青少年，張軍表示：“國內(nèi)不同醫(yī)院界定小兒骨科就診年齡的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，分別以18周歲、16周歲、14周歲為標(biāo)準(zhǔn)，我們醫(yī)院是以14周歲為界。兒童是骨骼發(fā)育未 成熟的群體，雖然有的兒童身高、體重超標(biāo)，但從骨骼發(fā)育來說他們還是屬于兒童。”

  張軍表示：“兒童骨骼生長迅速，最重要的特點(diǎn) 是骨骺處于活躍狀態(tài)。骨、關(guān)節(jié)的發(fā)育與骨骺密切 相關(guān)，在處理兒童骨、關(guān)節(jié)損傷過程中要最大限度保護(hù)骨骺，盡量減少對它的干擾，避免后期因骨橋形 成、骨骺早閉等并發(fā)癥引起繼發(fā)性畸形，或者給生長 發(fā)育造成一定影響?！?/span>

  兒童的骨骼既能因某些損傷因素而出現(xiàn)畸形，也能使一些畸形在生長發(fā)育中自行糾正。張軍表示，一 些特殊部位的骨折我們會嘗試采用保守治療，例如 兒童常見的鎖骨骨折，14周歲以下的患兒，我們的保守治療率接近 100%；在鎖骨骨折的復(fù)位過程中，很多時候并不是要實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，而是利用“8”字繃帶 技術(shù)維持鎖骨的力線，更多地讓其通過自身修復(fù)達(dá) 到正常解剖位置，這是針對兒童骨折一種特有的治療方式。

  張軍表示：“在小兒骨科矯形中，時機(jī)的把握也非常重要，例如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的兒童，根據(jù)年齡 和畸形程度的差異一般采用不同的治療方式。對于1歲以內(nèi)的兒童，我們更多地采用外展支具或者微創(chuàng)技術(shù)，通過內(nèi)收肌松解、手法復(fù)位，配合髖人字石膏來維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；對于大齡兒童多采用骨盆和股骨近端截骨的方式治療。對一些先天性馬蹄 內(nèi)翻足的兒童，出生后1周我們就可以進(jìn)行手法配 合石膏矯正治療，經(jīng)過 3~4 次石膏矯形，結(jié)合跟腱松解，加上后期功能康復(fù)，患兒通常不會留下殘疾。”

  杉樹皮小夾板技術(shù)

  中西醫(yī)結(jié)合治療小兒骨傷是蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科的一大特色，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院的戴氏正骨法入選了安徽省第四批省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。

  實(shí)際上，與西醫(yī)通常使用石膏固定不同，中醫(yī)自 古以來就有采用小夾板技術(shù)的傳統(tǒng)。張軍表示：“皖南山區(qū)盛產(chǎn)水杉，水杉樹的樹皮非常適合做小夾板，我們骨傷科先輩們就地取材，將杉樹皮制作成小夾板。我們每年都會定期到皖南山區(qū)采集杉樹皮，經(jīng)過除蟲、風(fēng)干、壓制等工藝，純手工制作成杉樹皮夾板，具有彈性優(yōu)良、透氣性好、輕便等優(yōu)點(diǎn)，非常適合兒童四肢骨折使用?！?/span>

  張軍以兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折為例說：“我們在傳統(tǒng)手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，由醫(yī)生現(xiàn)場裁剪出一個與患兒肢體相似的夾板，配合壓墊技術(shù)對骨折進(jìn)行固定。 與一些地區(qū)采用的成型夾板相比，我們的醫(yī)生更像 手工藝人一樣量體裁衣，類似于現(xiàn)在熱門的3D打印 技術(shù)，對骨折實(shí)現(xiàn)個體化治療，這是小夾板技術(shù)的精華?！彼硎荆骸皟和纳L發(fā)育是一個動態(tài)過程，我們采用小夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折的類型， 現(xiàn)場制作不同類型的紙壓墊，壓在骨折周圍的特定 部位，利用小夾板的彈性持續(xù)擠壓，幫助骨折持續(xù)復(fù) 位。讓患兒早期進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)屈伸活動，在手指活動過程中，通過前臂肌肉擠壓，使骨折斷端處于微動狀態(tài)，并自行調(diào)整到正常解剖位置。通過小夾板和壓墊技術(shù)，可以有效糾正骨折殘余移位和成角，真正體現(xiàn)了“動靜結(jié)合，筋骨并重”的治療原則，成為中醫(yī)的特色治療方式。在我們科，80%以上的橈骨遠(yuǎn) 端骨折患兒均通過中醫(yī)傳統(tǒng)治療，實(shí)現(xiàn)了幾乎沒有并發(fā)癥的臨床愈合。

  “用小夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折舒適、輕便且透氣，同時肩、肘關(guān)節(jié)活動不受限制，非常適合兒童使 用。不過兒童天性好動，對采用小夾板治療的患兒 需要定期復(fù)診，交代家長隨時觀察肢體末梢的血循 環(huán)，及時對夾板松緊度進(jìn)行調(diào)整，降低因夾板過于松 動導(dǎo)致骨折發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)。”張軍表示。

  其實(shí)在實(shí)際操作中，使用小夾板相對于打石膏更加復(fù)雜，因?yàn)樾A板全靠醫(yī)生根據(jù)患兒體型大小和受傷部位的不同，現(xiàn)場裁剪成不同形狀的夾板，進(jìn) 行選擇性固定。張軍說：“這對夾板的厚薄、彈性度 以及裁剪方式和舒適度都有相當(dāng)高的要求，中醫(yī)注 重傳承，正是前輩們積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，一代代地傳承下來，最終形成了被高度認(rèn)可的治療方式?！?/span>

  張軍表示：“中醫(yī)骨傷傳統(tǒng)手法復(fù)位技術(shù)已經(jīng)相 當(dāng)成熟，尤其在小兒四肢骨折中的運(yùn)用上，很多骨傷 前輩們積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們也沿用到現(xiàn)在。 除了復(fù)位技術(shù)，我們科在前輩的驗(yàn)方中還開發(fā)了很 多各具特色的院內(nèi)制劑，如十七味大活血膠囊、金黃膏、活血膏、騰藥方等；對于損傷早期腫脹嚴(yán)重的患兒，可以外敷涼血消腫止痛藥物，在后期需要功能康復(fù)時，可以使用活血化瘀藥物，改善血循環(huán)。”

  相比手術(shù)治療，采用中醫(yī)藥傳統(tǒng)方式治療，能夠縮短愈合的時間。張軍說：“通過大樣本觀察，對于兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，采用中醫(yī)傳統(tǒng)方式治療的患兒較手術(shù)治療在愈合時間上普遍縮短。因?yàn)槭?術(shù)或多或少會對局部血運(yùn)造成一定干擾，而手法復(fù)位加小夾板固定的保守治療，對血運(yùn)干擾非常小，更符合現(xiàn)代生物力學(xué)原理，愈合反而會更快一些?！?/span>

  針對先天性或發(fā)育性畸形，以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少病殘率為目標(biāo)。蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科 與蕪湖市婦幼保健院合作，在蕪湖地區(qū)開展了“嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）篩查”工作。張 軍表示：“這項(xiàng)工作北京和上海等一線城市開展得較早，蕪湖則起步較晚。我們與蕪湖市婦幼保健院 合作，對蕪湖地區(qū)的高危嬰幼兒進(jìn)行了廣泛篩查，這項(xiàng)篩查將蕪湖市婦幼保健院在兒童保健和疾病篩查 領(lǐng)域的前瞻性和我們科室在治療方面的優(yōu)勢結(jié)合起來，對篩查出的高危，甚至發(fā)育異常的嬰幼兒劃分為不同年齡段，按照嬰幼兒、小齡兒童和大齡兒童進(jìn)行分類，結(jié)合髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的程度進(jìn)行科學(xué)管理和 規(guī)范治療。”

張軍下鄉(xiāng)義診

  目前，張軍團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行“蕪湖地區(qū)兒童髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的流行病學(xué)調(diào)查”課題。張軍表示：“兒童髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎是小兒骨科臨床常見的疾病，尤其在整個江南地區(qū)相當(dāng)普遍，但其發(fā)病原因仍存在一定爭議。這項(xiàng)課題旨在通過對蕪湖地區(qū)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患兒進(jìn)行摸底，對其發(fā)病因素進(jìn)行分析和分類，這對后期治療和干預(yù)很有意義。我們還計(jì)劃結(jié)合中醫(yī)院的特點(diǎn)進(jìn)行有針對性的中藥研發(fā)。目前自擬方劑前期藥物毒理試驗(yàn)已經(jīng)結(jié)束，藥物安全性方面已在動物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，接下來將進(jìn)入臨床試 驗(yàn)階段?！?/span>

  專家介紹：

張軍

  張軍，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科行政主任，主任醫(yī)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生 導(dǎo)師，副教授。從事骨傷科臨床工作20多年，其間曾于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院及北京積水潭醫(yī)院進(jìn)修，專業(yè)方向?yàn)樾哼\(yùn)動創(chuàng)傷、發(fā)育性疾病，擅長采用中西醫(yī)結(jié)合方式進(jìn)行診治。任中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷專業(yè)委員會青年委員、安徽省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨科學(xué)會委員、蕪湖市醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會委員、蕪湖市中醫(yī)藥學(xué)會骨傷專業(yè)委員會副主委。目前主持承擔(dān)省級項(xiàng)目1項(xiàng)、市級4項(xiàng)、校級1項(xiàng)，參與省、市級科研課題5項(xiàng)，主持省、市級小兒骨科繼續(xù)教育項(xiàng)目2項(xiàng)；刊發(fā)專業(yè)論文12篇，參編2部國家衛(wèi)健委統(tǒng)編規(guī)劃教材，獲批外觀設(shè)計(jì)專利1項(xiàng)，參研項(xiàng)目獲蕪湖市科技進(jìn)步三等獎1項(xiàng)。2014年獲“優(yōu)秀援疆干部”稱號，2016 年被評為安徽中醫(yī)藥大學(xué)“實(shí)踐教 學(xué)優(yōu)秀教師”，2017 年獲蕪湖市首屆“衛(wèi)生計(jì) 生系統(tǒng)優(yōu)秀人才”稱號，2020 年被安徽省衛(wèi)健委聘為首批“健康科普專家”，2021年入選 蕪湖市“華佗計(jì)劃”。2022年被評為第二屆“安徽好醫(yī)生”，同年當(dāng)選安徽省第一屆“衛(wèi)生健康杰出人才”。（審/丁樹根、齊婭）