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  由于痔瘡與直腸癌均多表現(xiàn)為大便帶血，兩者容易混淆，痔瘡是常見(jiàn)的良性疾病，而直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，兩者又都位于肛門(mén)和直腸內(nèi)，極易發(fā)現(xiàn)與診斷，早期直腸癌療效很好，可以治愈，如果誤診以至于發(fā)展至晚期腫瘤則十分可惜，那么兩者應(yīng)該如何識(shí)別？

  正常人胎兒時(shí)即在肛管和直腸末端的粘膜下形成一種稱之為“肛墊”的特殊組織結(jié)構(gòu)，其功能是協(xié)助肛門(mén)的正常閉合，起節(jié)制排便作用，猶如水龍頭墊圈的作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，排便時(shí)受腹壓作用被推下，排便后借助其自身的收縮功能，縮回到肛管內(nèi)。當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之形成痔瘡。因此痔瘡是肛墊發(fā)生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管叢血流淤滯而形成的團(tuán)塊，可有肛門(mén)處墜脹、瘙癢、疼痛、便血等臨床表現(xiàn)；而直腸癌屬于惡性腫瘤，是直腸內(nèi)生長(zhǎng)的“異常病理組織”，其出血多是癌腫生長(zhǎng)浸潤(rùn)導(dǎo)致直腸黏膜表面潰爛或癌腫本身破潰。

  痔瘡與早期直腸癌均多表現(xiàn)為大便帶血，兩者的出血有什么區(qū)別？

  1.痔瘡的便血特點(diǎn)

  痔瘡分內(nèi)痔、外痔、混合痔（圖1），以肛門(mén)齒狀線為界，齒狀線以上是內(nèi)痔，表面是直腸黏膜，受植物神經(jīng)支配，沒(méi)有疼痛的感覺(jué)；齒狀線以下是外痔，表面是肛管皮膚，受陰部神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。

圖1齒狀線以上為內(nèi)痔，齒狀線以下為外痔

  外痔表面是肛管皮膚，局部神經(jīng)敏感，以瘙癢、疼痛為主。外痔分為:

  （1）靜脈曲張性外痔：由肛門(mén)外皮下靜脈叢擴(kuò)張、迂曲形成，行走過(guò)久肛門(mén)可有下墜或異物感，時(shí)有瘙癢，但無(wú)疼痛。

  （2）血栓性外痔：常見(jiàn)于便秘，用力排便或過(guò)度疲勞，或局部靜脈炎癥，使肛緣靜脈破裂，血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊，出現(xiàn)肛門(mén)處腫塊伴疼痛，行走不便，疼痛在48小時(shí)內(nèi)最劇烈，嚴(yán)重者坐臥不安，數(shù)日后疼痛漸減輕，一周左右腫塊變軟，逐漸消散，疼痛緩解。

  （3）結(jié)締組織外痔：也稱為皮垂性外痔，痔內(nèi)無(wú)靜脈擴(kuò)張，常由慢性炎癥刺激引起，有時(shí)可有肛門(mén)下墜、異物感，或瘙癢，常伴有糞便擦不凈污染內(nèi)褲。

  外痔一般無(wú)需手術(shù)，對(duì)便秘者可用緩瀉藥軟化大便，便后或每晚用1:5000高錳酸鉀液或十味大黃洗劑溫水坐浴，保持肛周清潔，也可作提肛運(yùn)動(dòng)，每組20-30次，每天數(shù)組，起到肛門(mén)“自我按摩”作用，以此增強(qiáng)肛墊的自身功能。對(duì)血栓性外痔如疼痛數(shù)日后仍感劇痛，腫塊無(wú)縮小變軟，則需手術(shù)治療；對(duì)結(jié)締組織外痔如伴有炎癥反復(fù)發(fā)作，可行手術(shù)切除。

  內(nèi)痔表現(xiàn)為出血但一般無(wú)疼痛，僅在內(nèi)痔嵌頓即痔塊脫出后“卡”在肛門(mén)不能回納時(shí)，才表現(xiàn)出劇烈疼痛。內(nèi)痔出血特點(diǎn)大多是排便中或便后出血，呈點(diǎn)滴狀、線狀、或噴射狀，顏色大多呈鮮紅色，有時(shí)大便表面附有少量血液或?qū)⑹旨埲炯t，有時(shí)為滴血，便后出血多自行停止。若長(zhǎng)期反復(fù)出血或多次大量出血，可并發(fā)貧血。

 臨床上將內(nèi)痔分為四期。

 一期：排便時(shí)出血，血在大便表面，一般為鮮血，或有滴血及噴射狀出血，出血量較多，痔塊不脫出肛門(mén)外。

 二期：間隙性排便帶血，滴血或噴血，出血量較一期少，但排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)外，便后痔能自行回納。

 三期：排便時(shí)出血量減少，但便時(shí)痔塊常脫出肛門(mén)外，或勞累、行走過(guò)久，以及咳嗽或負(fù)重時(shí)痔塊亦脫出肛門(mén)外，痔塊脫出后不能自行回納，需用手托回。

 四期：痔塊長(zhǎng)期脫出在肛門(mén)外，不能回納，或回納后又自行脫出。三期以上內(nèi)痔因括約肌松弛，腸腔內(nèi)分泌物流出，可致肛門(mén)周圍潮濕瘙癢，腫大的痔核刺激直腸黏膜或痔黏膜表面炎癥引起肛門(mén)墜脹。對(duì)出血量較大或三、四期內(nèi)痔可選擇手術(shù)治療。

  混合痔即內(nèi)外痔合并存在，可同時(shí)表現(xiàn)出便血和肛周疼痛等癥狀。

  2.直腸癌的出血特點(diǎn)

  由于直腸癌系直腸內(nèi)出現(xiàn)的異常新生物（圖2），初始可無(wú)癥狀，當(dāng)發(fā)展至一定大小時(shí)，可因表面破潰或糞便刺激而出血，血與大便相混合，便血呈暗紅色，又稱為果醬樣便，但如果腫瘤位于肛門(mén)附近，也可表現(xiàn)為鮮紅血便。中晚期直腸癌還可伴有肛門(mén)下墜不適，排便次數(shù)增加，里急后重及排便不盡感，部分患者亦可表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，當(dāng)癌腫破潰伴有感染時(shí)，大便時(shí)可伴有黏液或膿血等，癌腫生長(zhǎng)浸潤(rùn)腸壁可使腸腔狹窄，引起大便變細(xì)變形，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)排便困難，晚期直腸癌因長(zhǎng)期慢性消耗，可出現(xiàn)貧血、消瘦等惡病質(zhì)征象。

 圖2 直腸癌是直腸內(nèi)異常的新生物

  直腸全長(zhǎng)約12-15cm，臨床上將其分為上、中、下三段，距肛緣齒狀線10cm以上為上段直腸，10cm以下為中下段直腸，臨床觀察發(fā)現(xiàn)70%-80%的直腸癌位于中下段，即距肛門(mén)10cm以內(nèi)，只需直腸指檢“一指之勞”就可發(fā)現(xiàn)，所以直腸癌的漏診誤診真是十分遺憾的事情。

  因此建議便血的病人需去醫(yī)院看醫(yī)生，先行直腸指檢，如有異常再行腸鏡檢查，直視下行活檢病理檢查，明確病變性質(zhì)，行決定性治療。

  典型病例

  患者，男性，71歲，因間隙性便血伴大便不成形一年，直腸指檢發(fā)現(xiàn)距肛緣3cm可及一腫塊，約占腸管半圈，質(zhì)硬，固定，指套血染；腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸下段距肛緣3cm可見(jiàn)一腫塊，約4-5cm大小，呈菜花狀，表面凹陷，質(zhì)脆，易出血，其余腸管未見(jiàn)異常；病理檢查為中分化腺癌。入院后經(jīng)三個(gè)療程新輔助化療，在全麻下行腹腔鏡低位直腸癌根治保肛手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本病理檢查為距肛緣3cm腫塊，4×4×1.5cm大小，病理分型中-低分化腺癌，癌腫浸潤(rùn)漿膜下，脈管內(nèi)有癌栓，神經(jīng)未見(jiàn)癌累及，肛周纖維脂肪組織內(nèi)找見(jiàn)25枚淋巴結(jié)，其中2枚癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后經(jīng)6個(gè)療程化療，隨訪2年未見(jiàn)癌腫復(fù)發(fā)，肛門(mén)排便控便正常。

圖3手術(shù)標(biāo)本

（文/鄭磊 圖/鄭磊 審/丁樹(shù)根）