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俗稱的大腸在醫(yī)學(xué)上包括盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管，主要功能是吸收水分、維生素和電解質(zhì)，將食物殘渣形成糞便并排出體外，是人體消化系統(tǒng)的重要組成部分。中醫(yī)將其列為六腑之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·靈蘭秘典論》：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！?/span>

大腸的組成

大腸癌一般指結(jié)腸癌和直腸癌，是一種常見的惡性腫瘤，嚴重威脅人民群眾的生命健康。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）公布的2020年全球癌癥數(shù)據(jù)，大腸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌和肺癌，居第3位，死亡率居于第2位，僅次于肺癌。近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢，2020中國癌癥統(tǒng)計報告顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，其中新發(fā)病例55.5萬例，死亡病例28.6萬例，中國已成為全球結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)最多的國家，城市遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著，并呈年輕化的趨勢，男女之比為1.65：1，多數(shù)病人在確診時已屬于中晚期。

大腸癌發(fā)病率雖高，但是并不可怕，大腸癌是一個可防、早期可治愈的惡性腫瘤，在對大腸癌具體發(fā)病機制尚不清晰的現(xiàn)階段，早期發(fā)現(xiàn)早期治療尤顯重要，早期大腸癌治療后5年生存率可超過95%，甚至可以完全治愈。因此了解大腸癌發(fā)生的高危因素、癥狀表現(xiàn)、治療方法以及康復(fù)后的隨訪管理，做到早診早治、力爭完全治愈十分必要。

一、大腸癌的病因

大腸癌的發(fā)病原因尚未完全闡明，目前研究認為其發(fā)病可歸納為內(nèi)在與環(huán)境兩類因素。

（一）內(nèi)在因素

大腸癌發(fā)病的內(nèi)在因素與家族遺傳、一些腸道疾病相關(guān)。

1.家族遺傳

結(jié)直腸癌家族史與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險增高息息相關(guān)，約2%-8%的結(jié)直腸癌病例是由遺傳綜合征引起，兩種最常見易導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)展的遺傳綜合征是遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(Lynch綜合征)以及家族性腺瘤性大腸息肉病(FAP)。Lynch綜合征為常染色體顯性遺傳?。?/span>FAP是APC基因胚系突變引起的常染色體顯性遺傳病，約占所有結(jié)直腸癌的1%，如果早期未進行治療，幾乎所有患者均會進展為結(jié)直腸癌。

2.腸道病變

如結(jié)直腸腺瘤、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸克羅恩病、血吸蟲性結(jié)腸炎等。

結(jié)直腸腺瘤是與大腸癌關(guān)系最密切的一種良性病變。流行病學(xué)資料表明在大腸癌高發(fā)的國家與地區(qū)，結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病率明顯增高，反之在結(jié)直腸腺瘤低發(fā)的國家與地區(qū)，大腸癌的發(fā)病率也是低的。兩者發(fā)病率呈現(xiàn)平行關(guān)系。多數(shù)學(xué)者認為結(jié)直腸腺瘤發(fā)展為大腸癌，平均約需10年左右時間。

（二）環(huán)境因素

在影響大腸癌發(fā)病的原因中，環(huán)境因素可能更為重要。有資料表明非洲黑人大腸癌的發(fā)病率低，但美國黑人的發(fā)病率與美國白人相仿；移居夏威夷的日本人，其第二、三代大腸癌的發(fā)病率與美國白人一致，遠高于日本本土的日本人；我國既往大腸癌以直腸癌為主，但隨著飲食習(xí)慣的“西化”，精加工及高熱量食物的增多，粗纖維食物的減少，結(jié)腸癌的發(fā)病率已明顯增加，這與西方經(jīng)濟發(fā)達國家大腸癌的發(fā)病趨勢一致。

1.飲食習(xí)慣

飲食習(xí)慣是影響結(jié)直腸癌的重要因素。

有研究發(fā)現(xiàn)長期的高脂肪飲食會刺激過多的膽汁酸分泌，損傷腸黏膜上皮，引起腸道慢性炎癥反應(yīng)，增加患癌風(fēng)險；次級膽汁酸代謝產(chǎn)物的多環(huán)芳香烴結(jié)構(gòu)可能與致癌有關(guān)，美國人糞便中次級膽汁酸代謝產(chǎn)物的含量要比日本人和中國人高4-5倍。

在飲食習(xí)慣中另一重要因素是飲食中纖維素的含量。高纖維素有助于促進腸內(nèi)容物的排出，減少可能的致癌物質(zhì)在腸內(nèi)停留時間和對腸粘膜的刺激作用。有報道表明，當增加蔬菜和水果的攝入量后，可使攝入相同熱卡、脂肪和蛋白質(zhì)量人群的大腸癌發(fā)病率降低2/3。一項納入20項研究、共10948例結(jié)直腸腺瘤患者的meta分析顯示，高膳食纖維攝入與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險呈負相關(guān)。全谷物飲食是膳食纖維的來源，且富含維生素E、硒、銅、鋅、木脂素、植物雌激素、酚類化合物等具有抗腫瘤作用的生物活性物質(zhì)。一項納入6項研究、共7941例結(jié)直腸癌患者的meta分析顯示，每天攝入全谷物90g可減少17%的結(jié)直腸癌風(fēng)險。

2.化學(xué)致癌物

腌制、發(fā)酵、煙熏或其他工藝制成的肉類，是國際癌癥研究機構(gòu)明確列為I類致癌物的飲食，這些經(jīng)過腌制和加工的肉類中往往可能存在超標的亞硝酸鹽，亞硝酸鹽進入我們體內(nèi)后會被轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯醢奉愇镔|(zhì)，是肯定的致癌物。油煎、燒烤使食物中蛋白質(zhì)經(jīng)高溫?zé)峤夂笮纬杉谆枷惆?，可誘發(fā)實驗性大腸癌的發(fā)生。世界癌癥研究基金會和美國國家癌癥研究所（NCI）建議紅肉攝入量＜500g/周，加工肉類制品攝入量＜50g/d。

DMH是公認的致癌物，每支香煙含煙草1g，每包（20支）香煙含DMH 3mg，實驗證明給大鼠每周皮下注射DMH 10mg/kg，20周后可誘發(fā)結(jié)腸癌。流行病學(xué)調(diào)查顯示，吸煙者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險是非吸煙者的1.5倍。

二、大腸癌的常見癥狀

大腸癌早期無明顯癥狀，等到病情發(fā)展到一定程度才會出現(xiàn)，便血與大便習(xí)慣改變是患者就診的常見癥狀。

便血就一定是腸癌嗎？這需要根據(jù)患者的具體情況加以分析，如果便血是鮮紅色，并且與糞便分開或者附于糞便表面，患者既往有痔瘡、肛裂的病史，那良性疾病的可能性較大。大腸癌的便血一般是黏液血便，呈暗紅色，甚至為膿血便。

大便習(xí)慣改變包括排便次數(shù)增多、便意頻繁、肛門下墜、排便不凈、里急后重的感覺。

大腸癌還可伴隨其它癥狀，這些伴隨癥狀往往與病灶的位置有關(guān)，左半結(jié)腸癌一般伴有腹脹、腹痛，不完全性腸梗阻，右半結(jié)腸癌一般伴有貧血、乏力等癥狀，而便意頻繁、里急后重、肛門下墜則多為直腸癌的癥狀。

三、大腸癌的預(yù)防

預(yù)防是最具成本效益的公共衛(wèi)生策略。大腸癌的預(yù)防主要包括兩個方面，糾正不良的生活習(xí)慣與大腸癌的篩查。據(jù)NCI結(jié)直腸癌風(fēng)險預(yù)測模型顯示，美國結(jié)直腸癌發(fā)病率的下降，50%源于生活習(xí)慣的改變，50%源于大腸癌的篩查。據(jù)報道2000-2015年，美國50歲以上人群接受結(jié)腸鏡檢查的比例從21%提高到了60%。

（一）糾正不良的生活習(xí)慣

增加蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物的攝入，少吃紅肉和加工過的肉制品（熏肉、火腿、咸魚、香腸等），控制體重，戒煙，積極鍛煉，養(yǎng)成良好的作息時間。

（二）大腸癌的篩查

目前已證實大腸癌的發(fā)生和進展是一個漸進過程，有一個“窗口期”，因此給大腸癌提供了早期發(fā)現(xiàn)早期治療的機遇。同時大腸的遠端是肛門，為觀察大腸內(nèi)部的情況提供了一個“天賜”通道。過去幾十年，西方國家大腸癌發(fā)病率和死亡率的下降，除了飲食習(xí)慣的改變外，部分原因得益于篩查的實施，大腸癌篩查的方法有多種，結(jié)腸鏡檢查是最直接有效的手段，是大腸癌篩查的金標準，其不僅可以檢查，也可以做治療，發(fā)現(xiàn)息肉后可以直接切除，阻斷癌前病變。

據(jù)報道2012年上海市對50歲以上社區(qū)居民實施大腸癌篩查項目，項目實際完成初篩933003人，檢出大腸癌1960例，檢出率為210.07/10萬，而上海市50歲以上居民大腸癌監(jiān)測報告發(fā)病率為109/10萬，篩查項目的人群檢出率明顯高于監(jiān)測報告發(fā)病率；篩查發(fā)現(xiàn)早期病例(0～I期)比例為52.80%，而上海市CDC腫瘤登記報告系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，全市50歲以上人群大腸癌早期病例比例只有12.13%，項目篩查出的大腸癌早期病例比例是全市日常監(jiān)測水平的4.36倍，為臨床早期治療創(chuàng)造了條件。篩查發(fā)現(xiàn)癌前病變者7911人，人群檢出率為847.91/10萬，均得到了有效的治療。

因此對于高危人群即有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等人群，建議從40歲開始或比家族中最早確診大腸癌年齡提前10年開始，每5年1次結(jié)腸鏡檢；對腺瘤性息綜合征或致病突變基因攜帶者，每年行結(jié)腸鏡檢；對Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者，建議20-25歲開始結(jié)腸鏡檢，每2年1次，直到40歲，然后每年1次結(jié)腸鏡檢查；在FAP的家族中，建議從10-11歲起每1-2年行一次腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)不典型增生，建議手術(shù)切除；建議炎性腸病患者在診斷后8-10年開始行結(jié)腸鏡篩查，合并硬化性膽管炎的患者應(yīng)每年復(fù)查結(jié)腸鏡，不合并硬化性膽管炎者可每1-3年檢查1次。對于沒有高危因素的普通人群，建議50歲之后接受結(jié)腸鏡的篩查。如果拒絕鏡檢，推薦進行高危因素問卷調(diào)查和免疫法糞便隱血試驗（FIT）檢測，任一項陽性者需進一步進行結(jié)腸鏡檢查。

四、大腸癌的治療

大腸癌治療強調(diào)以手術(shù)切除為主，輔之以化療、放療、靶向治療及中醫(yī)藥的綜合性治療。

外科手術(shù)是大腸癌主要治療手段。對早期及進展期無遠處轉(zhuǎn)移的大腸癌應(yīng)及時行根治手術(shù)，Ⅰ期大腸癌5年生存率可達到95%，且通常根治切除后不需要化療、放療；Ⅱ期和Ⅲ期大腸癌治療以手術(shù)為主，手術(shù)后再根據(jù)病理檢查結(jié)果，判斷是否進一步進行放療或者化療，Ⅱ、Ⅲ期大腸癌治愈機會在60%-70%。對Ⅳ期大腸癌或患者不能耐受手術(shù)者則以內(nèi)科治療為主，但若出現(xiàn)腸梗阻則需外科手術(shù)干預(yù)。

中醫(yī)藥是我國大腸癌綜合治療的優(yōu)勢，可貫穿大腸癌治療的全過程，在大腸癌治療的不同階段，與多種西醫(yī)治療手段相互配合，可發(fā)揮重要的作用。

1.中藥與手術(shù)治療相結(jié)合，可以幫助患者改善胃腸道功能、促進創(chuàng)面愈合、防止腹脹、感染、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者快速康復(fù)，同時通過調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境的平衡防止術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2.與放療、化療、靶向治療相結(jié)合，可以減輕惡心、嘔吐、白細胞降低等痤瘡樣皮疹、繼發(fā)皮膚感染、手足疼痛，皮膚紅斑脫落、腹瀉等毒副作用。

3.對于不能耐受西醫(yī)治療的晚期腫瘤患者，單純應(yīng)用中藥治療，改善患者的不適癥狀，可提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

五、大腸癌的隨訪

術(shù)后隨訪是大腸癌治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，科學(xué)規(guī)范的隨訪可及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

（1）病史和體檢，以及腫瘤標志物CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個月1次，共2年，第3-5年，每6個月1次，5年后每年1次。

（2）胸部、腹部及盆腔CT，術(shù)后的2年應(yīng)每6個月1次，然后每年1次，共5年。

（3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年1次腸鏡檢查。

附結(jié)直腸癌風(fēng)險評估表

累積分數(shù)在3分以上屬于高風(fēng)險人群，如果屬于高風(fēng)險人群，建議積極進行早癌篩查：結(jié)腸鏡檢查和大便隱血檢查。

典型病例

患者，男，75歲，因“間斷粘液便血二十余天”收治入院。既往有高血壓病史，口服“硝苯地平”治療。查體神清，精神尚可，全身皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，腹部無觸及包塊，肝脾脅下無觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管點無壓痛。直腸指檢（-）。實驗室檢查CEA12.0ng/ml；結(jié)腸鏡檢查示距肛緣10cm腸管環(huán)形狹窄，高低不平，表面糜爛，質(zhì)脆，易出血，病理檢查為中分化腺癌；腹部CT及盆腔增強MRI示直腸局部管壁不規(guī)則增厚伴狹窄，伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？紤]患者癌灶較大，且有腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前予以新輔助化療三個療程，在全麻下行直腸癌根治手術(shù)，術(shù)后病理示：直腸潰瘍型中分化腺癌（約20%為粘液腺癌），侵及腸壁全層達外膜脂肪組織，神經(jīng)、脈管未見受累，上下切緣及另送切緣未見癌累及；腸周找見淋巴結(jié)15枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/15）。術(shù)后繼續(xù)化療三個療程，患者在化療期間因化療藥物毒副作用，發(fā)生較嚴重的化療手足綜合征，手足干燥、脫皮，經(jīng)服用清熱解毒中藥痊愈。

化療手足綜合征經(jīng)中藥治療痊愈

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（文/鄭磊 圖/鄭磊 審/丁樹根）