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一、膽道系統(tǒng)為什么長(zhǎng)石頭？

膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病叫做膽石癥，是外科的常見(jiàn)病多發(fā)病。在我國(guó)，膽結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)7%-10%。按照成分來(lái)說(shuō)，膽結(jié)石又可分膽固醇型、膽色素型以及混合型三種類型。膽道感染引起的膽色素結(jié)石逐漸減少，大多都是膽固醇結(jié)石。結(jié)石并不是憑空“長(zhǎng)”在膽囊上的，本質(zhì)上，膽囊膽固醇結(jié)石是一種代謝性疾病，通俗來(lái)說(shuō)就是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，膽固醇排泄量超過(guò)了膽汁的承載能力，因而形成膽固醇晶體析出，最終導(dǎo)致膽固醇結(jié)石形成。

按發(fā)病部位，膽結(jié)石可以分成膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（肝內(nèi)、外膽管）三類。

二、膽結(jié)石怎么預(yù)防？

膽結(jié)石的發(fā)生與人體的情志、飲食有密切的關(guān)系，所以預(yù)防膽結(jié)石可從下列幾方面著手。

1、注重情志調(diào)理

“暴怒傷肝、憂思傷脾”，膽結(jié)石屬于消化系統(tǒng)疾病，其病位在肝在膽，它的最基本病理機(jī)制是氣機(jī)紊亂、疏泄失調(diào)?，F(xiàn)代社會(huì)人們工作學(xué)習(xí)緊張，生活節(jié)律快速，常常處于緊張、焦慮、煩躁?duì)顟B(tài)，如果心理平衡失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的代謝紊亂，使膽囊功能出現(xiàn)障礙，膽汁排泄遲緩，膽汁淤滯，久而引起膽石的形成。

2、防止“病從口入”

大多數(shù)患膽結(jié)石的人，飲食上都有一些偏嗜，許多病人發(fā)病也和食物有密切關(guān)系。例如，過(guò)量糖分就會(huì)增加胰島分泌，加速膽固醇積累，造成膽汁內(nèi)膽固醇、膽汁酸和卵磷脂三者比例嚴(yán)重失調(diào)，從而導(dǎo)致膽結(jié)石生成。因此要注意：少吃高脂肪、高膽固醇類食物；少吃甜食；注意飲食結(jié)構(gòu)，粗細(xì)糧合理搭配；注意飲食規(guī)律，千萬(wàn)不要長(zhǎng)期不吃早餐；注意飲食衛(wèi)生，防止腸道蛔蟲(chóng)病引起的膽道蛔蟲(chóng)。

3、建立良好生活習(xí)慣

嗜酒、吸煙對(duì)膽結(jié)石的形成有促進(jìn)作用，長(zhǎng)期大量飲酒會(huì)加快人體紅細(xì)胞的破壞，引起溶血并釋放出大量膽紅素，使膽汁中膽紅素過(guò)高，形成膽色素結(jié)石；吸煙可升高血清中膽固醇的含量，引起血脂異常，促進(jìn)膽固醇結(jié)石形成。長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)，也會(huì)使膽汁中膽固醇處于過(guò)飽和狀態(tài)，醫(yī)學(xué)上稱為“成石膽汁”。

三、可以保膽取石嗎？

“保膽取石”的歷史伴隨膽囊切除術(shù)發(fā)展，首例膽囊切除術(shù)由德國(guó)著名外科醫(yī)生卡爾·蘭根布奇在1882年完成。早期一些高危人群的重癥膽囊炎急診切除膽囊有風(fēng)險(xiǎn)，急診手術(shù)切開(kāi)膽囊后取盡結(jié)石放置引流管快速完成手術(shù)準(zhǔn)備擇期再行膽囊切除，但等炎癥消退后大多患者因年邁放棄了二次膽囊切除手術(shù)。后來(lái)演變成小切口，進(jìn)而腹腔鏡的“保膽取石”術(shù)迅速流行起來(lái)，它契合了患者期待保器官的訴求。然而，保膽取石術(shù)并未消除膽囊結(jié)石形成的內(nèi)環(huán)境，病變膽囊仍然保留下來(lái)，容易造成術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，而且未切除的病變膽囊仍存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。換句話說(shuō)，大部分膽囊結(jié)石患者膽汁成分有問(wèn)題，單純?nèi)∈⒉荒芨淖兡懯Y存在的客觀條件，因此很容易復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)大多數(shù)權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“保膽取石”持反對(duì)意見(jiàn)。

四、體外碎石適合膽結(jié)石患者嗎？

有些排斥開(kāi)刀的患者會(huì)考慮體外碎石，但經(jīng)臨床研究證實(shí)，膽囊結(jié)石震波碎石并發(fā)癥過(guò)多已被摒棄。體外震波碎石后，碎小結(jié)石排出膽道需要經(jīng)兩重關(guān)口：一是膽囊管，其直徑只有2-4毫米，且存在螺旋狀結(jié)構(gòu)，結(jié)石不易通過(guò)；二是膽總管末端Oddi氏括約肌，也難以讓結(jié)石通過(guò)。一旦石頭堵在膽囊管，可誘發(fā)膽絞痛甚至發(fā)展成膽囊炎；如果結(jié)石堵在Oddi氏括約肌，可能發(fā)生急性膽管炎或急性胰腺炎，造成病情加重，嚴(yán)重者危及生命

五、膽囊切除手術(shù)指征有哪些（包括但不限于以下情況）：

（1）直徑大于1cm的無(wú)癥狀單發(fā)結(jié)石；

（2）有癥狀的膽囊結(jié)石；

（3）多發(fā)膽囊結(jié)石；

（4）膽囊結(jié)石合并膽囊息肉大于1mm；

（5）發(fā)作過(guò)胰腺炎的膽囊結(jié)石；

（6）膽囊頸部結(jié)石；

（7）膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或梗阻性黃疸；

（8）并發(fā)過(guò)急性膽囊炎的膽囊結(jié)石；

（9）膽囊壁厚、萎縮、瓷化失去功能膽囊結(jié)石；

（10）膽囊結(jié)石懷疑膽囊癌變；

（11）無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，患者要求手術(shù)；

（12）有高度膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)。

（13）合并糖尿病、有心肺功能障礙者；

（14）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員有膽囊結(jié)石者；

（15）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

六、具備手術(shù)指征，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)？

1、最好的手術(shù)時(shí)機(jī)是在身體一般狀況好，膽囊無(wú)炎癥的時(shí)候，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性很小，術(shù)后恢復(fù)快，一周即可恢復(fù)工作。

2、如果是急性膽囊炎發(fā)作則要早做手術(shù)決定，在腹痛發(fā)作的2-3天內(nèi)行手術(shù)治療還是可以獲得較好的手術(shù)效果，但是有比前者更多的腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的可能。

3、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎時(shí)，可暫行抗感染解痙鎮(zhèn)痛處理。此時(shí)膽囊和其周圍腹腔炎癥很重，腹腔鏡手術(shù)難度大，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹幾率很高，術(shù)后恢復(fù)也慢。

4、對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)該嚴(yán)肅地考慮手術(shù)治療。炎癥急性期過(guò)后，嚴(yán)格限制飲食，1-3個(gè)月間，可根據(jù)具體情況考慮擇期手術(shù)。

5、對(duì)于年輕女性有生育要求的，建議在懷孕前半年行膽囊切除，以避免孕期膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)作或者其并發(fā)癥對(duì)孕期胎兒的不利影響。

七、中醫(yī)藥對(duì)膽石病的認(rèn)識(shí)有哪些？

1、中醫(yī)所說(shuō)之“膽”，指的是整個(gè)膽道系統(tǒng)，包括膽管和膽囊。中醫(yī)認(rèn)為，“膽者，中清之府”，以通降為順?！鹅`樞 經(jīng)脈篇》中有：“膽足少陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”等相關(guān)膽石癥臨床癥狀的描述。中醫(yī)認(rèn)為，膽石病的發(fā)生主要與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵、蟲(chóng)積及瘀血阻滯等多種原因?qū)е碌哪懼栊故С！?/span>

2、著名中醫(yī)膽石癥專家朱培庭教授提出“膽病從肝治”的理論，因此預(yù)防膽石癥要從肝臟入手。肝膽相照、肝膽同病，這個(gè)并不難理解，肝臟疏泄正常，開(kāi)啟膽汁排泄之上源，是預(yù)防膽石癥的前提。

3、膽結(jié)石屬于有形之物，可以從陰陽(yáng)、寒熱來(lái)辨治。當(dāng)結(jié)石移動(dòng)或有繼發(fā)感染時(shí)，當(dāng)從陽(yáng)證來(lái)入手，病位一般在少陽(yáng)、陽(yáng)明；當(dāng)結(jié)石潛伏不動(dòng)時(shí)，可從陰來(lái)治，病位在厥陰。中醫(yī)臨床中常將膽結(jié)石分為兩種類型，一種是復(fù)合型結(jié)石，因體積較大，不能通過(guò)膽道排出；另一種是泥沙型結(jié)石，中醫(yī)治療效果甚好。由于膽囊結(jié)石是長(zhǎng)期濕熱不化，煎熬膽汁變成結(jié)石，所以濕熱型最為多見(jiàn)，常選方劑為大柴胡湯合大黃牡丹湯加郁金、金錢(qián)草。膽結(jié)石日久影響脾胃功能，會(huì)出現(xiàn)肝陽(yáng)受損的證候，這時(shí)可用當(dāng)歸四逆湯。郁為膽結(jié)石共同的病理基礎(chǔ)，膽結(jié)石一般伴隨膽囊炎的癥狀，患者多覺(jué)上腹脹痛不適，所以解郁非常重要，常加用香附、郁金、柴胡等疏肝利膽。

4、如果已經(jīng)有明確膽石癥的患者最重要的是定期的檢查復(fù)查，出現(xiàn)典型證候時(shí)可通過(guò)辨證施治調(diào)理，如果癥狀反復(fù)或病情變化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

5、中醫(yī)藥治療膽石病的優(yōu)勢(shì)在于，出現(xiàn)典型證候時(shí)，根據(jù)陰陽(yáng)寒熱失調(diào)，選用合適方藥，可以預(yù)防結(jié)石發(fā)生；對(duì)已施行膽囊切除手術(shù)的患者，中醫(yī)藥通過(guò)辨證施治，可以預(yù)防肝膽管結(jié)石再生長(zhǎng)。

6、我科在“大柴胡湯治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床應(yīng)用觀察”市級(jí)課題研究中，運(yùn)用傷寒論中大柴胡湯加減方治療膽石病，首先排出膽總管小結(jié)石，序貫擇期行膽囊切除術(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，療效滿意，獲得患者好評(píng)。

專家簡(jiǎn)介：

張正林

張正林，副主任醫(yī)師，外三科副主任，1996年畢業(yè)于皖南醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后一直從事普外科工作，2009-2010年在上海中山醫(yī)院普外科進(jìn)修一年，外科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)普外科各類常見(jiàn)病及各種疑難雜癥，尤其擅長(zhǎng)胃腸道腫瘤及膽、胰、脾，靜脈曲張等普外科各類手術(shù)。

坐診時(shí)間：周一下午

坐診地點(diǎn)：一樓骨外科專家門(mén)診3號(hào)診室

豐茂坤

豐茂坤，男，主治中醫(yī)師，2013年畢業(yè)于安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)，碩士研究生學(xué)歷，師從安徽省中醫(yī)院普外科江淮名醫(yī)于慶生教授。安徽中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)委員。蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院第一屆青年名中醫(yī)。

擅長(zhǎng):熟練掌握普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)結(jié)合治療；常規(guī)開(kāi)展普外科三類手術(shù)，參與四類手術(shù)。主持蕪湖市衛(wèi)健委科研課題一項(xiàng)（大柴胡湯加減治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床觀察）（2021-64）。創(chuàng)制化裁承氣湯類方用于普外科術(shù)前及術(shù)后腸道管理；承擔(dān)中醫(yī)藥高專中醫(yī)外科學(xué)理論授課、規(guī)培生臨床帶教，參與中醫(yī)外科學(xué)研究生臨床培養(yǎng)工作。

部分圖片源于網(wǎng)絡(luò)

（文/豐茂坤 審/丁樹(shù)根）